El uso sistemático de ecuaciones para la estimación del índice de filtrado glomerular (IFGe) mediante ecuaciones (como CKD-EPI o MDRD4) a partir de determinaciones aisladas de creatinina en sangre es una estrategia de screening poblacional utilizada en muchos sistemas de salud para identificar potenciales casos de enfermedad renal crónica (ERC) en estadíos precoces; esto permite acercar a personas en riesgo al proceso de atención, para corroborar diagnóstico e implementar medidas preventivas que mitiguen el desarrollo de la enfermedad. Se presenta el desarrollo de una herramienta informática basada en ciencia de datos para la identificación precoz de potenciales pacientes con enfermedad renal crónica a partir de datos clínicos y de residencia o sitio de atención, permitiendo georreferenciar la demanda de atención y la oferta instalada.
Desarrollar una herramienta informática en software libre, replicable y escalable en diferentes entornos de sistemas de atención sanitaria, a partir de datos de fácil recolección (valor de CrP, edad y género del paciente, lugar de residencia y lugar de atención) para detectar precozmente potenciales pacientes con enfermedad renal crónica. Implementar el dispositivo, obteniendo información para la gestión de salud de los equipos sanitarios del Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), tanto en términos de carga de enfermedad, como distribución geográfica de la demanda y oferta disponible de recursos.
En un trabajo compartido de UNOPS Guatemala con las autoridades ejecutivas y sanitarias del IGSS, se solicitó la autorización para el desarrollo de una herramienta informática utilizando conceptos de inteligencia de datos, que permita la interacción de los análisis bioquímicos de CrP realizados a derechohabientes en un período determinado de tiempo en distintos laboratorios clínicos a lo largo del país contratados por el IGSS, relacionando dicha información con los parámetros para estimar el IFG aplicando la ecuación MDRD-4 (edad, género, raza) junto a los datos de lugar de residencia y sitio de atención sanitaria. Se analizaron un total de 3.1 millones de determinaciones de CrP realizadas entre 2015 y 2022 en 950 mil beneficiarios del IGSS) a partir de la información existente en la base de resultados analíticos de 10 laboratorios de la entidad distribuidos a la largo del país. Se aplicaron ecuaciones de IFGe para determinar el estadío potencial de ERC y se consignó tanto el lugar de atención como también de procedencia de cada individuo, agregando un seguimiento del IFGe en pacientes con > 2 determinaciones para evaluar su evolución temporal. El análisis de esta información permitiría: - Determinar la potencial carga de ERC oculta en el IGSS y el país - Establecer las áreas potenciales de mayor prevalencia de la ERC, independientemente del lugar de atención - Definir necesidades sanitarias en contraste con la oferta de servicios existente del IGSS, buscando mejorar la accesibilidad - Estimar la velocidad de evolución de la ERC en pacientes bajo seguimiento en comparación con aquellos no detectados a tiempo - Establecer una línea de base para estudios de impacto epidemiológico, económico y organizacional en el IGSS
La herramienta se presentó a las autoridades de gestión del IGSS mostrando los siguientes resultados principales: - más allá de una distribución preponderante de beneficiarios de sexo masculino en el IGSS, la accesibilidad de estudios de CrP (en distribución por edad y cantidad) se encuentra balanceada, sin efecto aparente de diferencias por género. - se definió el número de personas en atención por centro de referencia y por lugar de residencia, para estimar la demanda de atención: casi la mitad de la población (49.6%) que se ha realizado alguna CrP vive en 3 municipios del departamento de Guatemala (Guatemala, Mixco y Villa Nueva), detectándose el centro con mayor demanda de servicios (Hospital Dr.Arévalo Bermejo) - se encontró una prevalencia de indice de filtrado glomerular (IFG) <60 mL/min = 7%, duplicando los datos de la bibliografía publicada. Se estima una cantidad > 83 mil personas con ERC en estadíos que requieren atención especializada (G3a, G3b y G4) para intentar retrasar la progresión de la enfermedad, así como un grupo de > 5 mil personas con estadío avanzado (G5) con necesidad de provisión de TSFR; estos datos a su vez pueden identificarse mediante los filtros de la herramienta para ubicar a los potenciales pacientes por lugar de residencia y sitio de atención sanitaria, permitiendo intervenciones oportunas. - en base a un subgrupo de pacientes seguidos durante 7 años, se evidenció la velocidad de progresión de la ERC hacia estadios más severos que requieren TSFR, confirmando la necesidad de detectar a pacientes de manera precoz para acercarlos al cuidado clínico. Un paciente del IGSS en estadío G4 sin adecuada atención progresaría en 2 años y medio a necesidad de diálisis (G5). - conocer la concentración de personas según el laboratorio en donde se realizaron la CrP o su lugar de origen (a través de mapas de georreferencia) permitiría diseñar estrategias de gestión en salud para acercar los servicios allí donde se encuentre la mayor concentración potencial de personas con ERC, rediagramando el modelo de atención del IGSS desde la demanda real y no desde la oferta sanitaria. La distribución de servicios de atención encontrada fue claramente divergente con el lugar de residencia de los pacientes. - los datos individuales de cada paciente a partir de su información analítica histórica generó un acceso a la historia clínica digital, para evaluación en la velocidad de avance de la patología, así como también del resultado de las intervenciones terapéuticas para retardar el deterioro en la función renal. La herramienta permitiría mejorar el acceso y oportunidades de atención a personas afectadas por situaciones clínicas y de realidad socioeconómica o geográfica desfavorables con mayor equidad y efectividad. El desarrollo en código abierto de la herramienta posibilita un mantenimiento y actualización sin costo alguno. La información nueva (determinaciones de CrP y/o registros de afiliación) se carga al servidor local de SQL Server mediante un script que limpia, transforma y carga la información, la cual posteriormente es consumida de forma simple por el tablero, dado que todos sus objetos están enlazados a alguna vista o consulta hacia la base de datos de SQL. Una vez actualizado el tablero, el mismo se envía en formato .PBIX para aquellos decisores en salud y médicos a cargo de los diagnósticos y seguimiento que lo utilizarán, para visualizarlo en la versión de escritorio de Power BI gratuito. No existe en el historial del IGSS ni en Guatemala ni en Centroamérica de un desarrollo de estas características ni con esta magnitud en la cantidad de datos evaluados.
Pueden registrarse datos erróneos o inconsistencias o desactualización en la información proveniente de padrones de pacientes en relación a su sitio de atención o residencia o su condición clínica actual. Si bien la herramienta brinda de forma inmediata en cada actualización los datos integrados (condición clínica actual, evolución previa, lugares de demanda de atención) la magnitud de la problemática evidenciada puede poner en tensión política a aquellos encargados de gestionar la atención, ante la escasez de recursos para enfrentar la demanda potencial de esta patología en la región (tanto en recursos humanos como infraestructura edilicia o tecnológica para garantizar atención efectiva). La herramienta se refiere a los datos de personas que consultan efectivamente al sistema de salud, con lo cual puede existir una demanda potencial no registrada que excede a lo evidenciado por la herramienta.
Detección precoz de enfermedad renal crónica y sistema de georreferencia
La herramienta fue desarrollada como iniciativa particular del equipo de trabajo del Subcomponente de Tratamientos Sustitutivos de la Función Renal del proyecto AMEDIGSS, una alianza de UNOPS y el IGSS para la gestión de oferta y acceso para terapias de reemplazo renal en Guatemala. Con la colaboración del staff de nefrólogos del proyecto, junto a un analista y desarrollador de herramientas informáticas en consenso y permisos de acceso a la información con las autoridades del IGSS se logró este desarrollo en software libres, de mantenimiento mínimo, replicable y escalable para su aplicación en otros entornos y sistemas (ministerios de salud, otros aseguradores) a partir de los 5 parámetros requeridos por la herramienta.
Las condiciones de desarrollo, mantenimiento y plataforma donde se diseñó informáticamente la herramienta, junto con el background de validación de datos por algoritmos nefrológicos, permitirían su adaptación y replicación en otros entornos sanitarios (solo se requiere disponer de las bases de datos con los 5 elementos citados). El desarrollo de la herramienta y los resultados obtenidos fueron compartidos en diferentes ámbitos (presentación interna UNOPS a oficinas de país de toda Latinoamérica, presentación ante el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, presentación en el Congreso Latinoamericano de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión 2024) con excelente aceptación. Las condiciones de implementación y replicación quedaron supeditadas y limitadas solo por condiciones de confidencialidad existentes entre UNOPS e IGSS, las cuales terminaron al cerrarse el proyecto AMEDIGSS citado.
Si bien el desarrollo y presentación de la herramienta se generó de manera específica dentro del proyecto AMEDIGSS (UNOPS/IGSS) su aplicabilidad de manera continua quedó supeditada a las consideraciones particulares de gestión del instituto una vez que el proyecto culminó contractualmente en Agosto 2023.
Los obstáculos encontrados se centraron inicialmente en los permisos de acceso a la información por parte del IGSS en sus diferentes estamentos de gestión (Dirección Médica, coordinación de laboratorios, áreas informáticas, departamentos legales). El desarrollo de la herramienta requirió un trabajo conjunto con el desarrollador informático y el equipo de especialistas nefrólogos, que mantuvo un diálogo profesional y productivo permitiendo validar la información y procesos de forma rápida hasta obtener los modelos y aplicaciones definitivas de la herramienta (3 meses de trabajo). El último punto (y no por ello menos importante) fue el desafío que representa para la gestión contar con información actualizada que evidencia un problema a veces oculto, y que generó desde el primer momento una suerte de "resistencia interna" en la gestión del IGSS, dado que la problemática requería la readecuación de procesos y reasignación de recursos ante una nueva evidencia: consideramos que la sostenibilidad de estas iniciativas depende también de la adecuada gestión política de estos cambios.
Consideramos que estas iniciativas que integran información disponible a través de herramientas validadas para detección precoz de enfermedades deben instrumentarse para poder visibilizar las necesidades ocultas de atención, permitiendo a su vez reasignar los recursos necesarios de manera eficiente hacia los lugares con mayores requerimientos sanitarios. La interacción de nuevos desarrollos informáticos en conjunción con los conocimientos clínicos y técnicos específicos pueden ofrecer nuevas oportunidades en la gestión de la información disponible, para hacer más efectivas las políticas sanitarias. En el caso de la enfermedad renal crónica, de creciente impacto en la región latinoamericana, con una gran carga de años de vida perdidos por muerte prematura o discapacidad genera grandes desequilibrios en términos organizacionales y económicos en los sistemas de salud y el desarrollo de los países, con requerimiento continuo de recursos para su correcta atención. Este tipo de desarrollos podría ayudar a intervenir de manera adecuada en tiempo y forma sobre poblaciones en mayor riesgo, para personas quizás enfermas o en mayor riesgo que desconocen su condición, permitiendo el acceso a los cuidados adecuados y la conservación de su salud y calidad de vida. Por último, si bien las interacciones con los equipos requirieron muchas instancias de negociación y consenso, junto con la obtención de permisos y superar barreras de escepticismo sobre el potencial desarrollo de soluciones de este tipo, los resultados muestran que esto puede conseguirse y su modelo replicarse o adaptarse para su implementación en otros entornos sanitarios.
Informática en Salud Pública; Prevención Secundaria; Vigilancia Sanitaria de Servicios de Salud; CIENCIA DE LA INFORMACIÓN; SALUD PÚBLICA; ATENCIÓN DE SALUD
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