HEARTS es una iniciativa global lanzada en 2016 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversos asociados internacionales. Su objetivo principal es reducir la prevalencia de los principales factores de riesgo asociados con las enfermedades cardiovasculares (ECV), como la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM), y promover las mejores prácticas para la prevención y manejo de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la atención primaria de salud. Esta Iniciativa se caracteriza por integrarse a los sistemas de salud ya existentes y por abarcar varios componentes clave, entre los cuales se destacan la reestructuración de las tareas mediante la transferencia de competencias clínicas, la provisión de dispositivos automáticos y clínicamente validados para medir la presión arterial, la capacitación de los equipos de salud, y la implementación de un protocolo de tratamiento estandarizado. En la región de las Américas, HEARTS es liderada por los Ministerios de Salud con la participación de actores locales y de la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que actúa como la oficina regional para las Américas de la OMS. Implementada en 33 países, HEARTS tiene como objetivo ser la referencia para la gestión del riesgo de ECV en la atención primaria de salud para 2025 [1]. El Salvador, ubicado en Centroamérica y dividido en 14 departamentos, cuenta con una población de 6.4 millones de personas [2]. Entre 2018 y 2021, el país registró unas 155,512 muertes, de las que el 53.9% se estima que fueron por enfermedades no transmisibles (ENT) [3]. A su vez, el 25.6% de las muertes por ENT correspondieron a muertes por ECV. Para contribuir a la reducción de la incidencia de estas enfermedades, El Salvador adhirió oficialmente a la iniciativa HEARTS en febrero de 2022, en un esfuerzo conjunto entre el MINSAL y la OPS [4]. Desde su incorporación, el MINSAL ha liderado la iniciativa en el sistema nacional de salud. Inicialmente, el país se propuso lograr la implementación completa en todos los Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS) para diciembre de 2024. Al cierre de 2022, El Salvador ya había implementado HEARTS en el 30% de los CAPS. Y como resultado de esfuerzos intensivos, el país alcanzó la implementación de 100% en los CAPS al finalizar el tercer trimestre de 2023, destacándose en la región por su dedicación y eficiencia. Un factor clave para el éxito de esta implementación fue el compromiso del alto nivel del Gobierno de El Salvador de mejorar la prevención y el control de las ENT y, en consecuencia, la calidad de vida de la población salvadoreña. La cooperación de la OPS ha sido fundamental, brindando apoyo y asesoramiento técnico y estratégico de calidad, para delinear la visión conjunta, y transformarla en realidad a través de una implementación adaptada a las necesidades y preferencias del país. Este enfoque eficaz e inteligente, permitió que HEARTS se implementara de manera efectiva y sostenible a largo plazo. En 2024, El Salvador recibió importantes reconocimientos por las estrategias implementadas para el control de esta enfermedad: el Premio a la Excelencia Organizacional en el Control Global de la Hipertensión Arterial en la Población, otorgado por la Liga Mundial de Hipertensión; y el Reconocimiento por el éxito en la implementación de la Estrategia HEARTS, brindado por la OPS [5].
En 2022, El Salvador se buscaba disminuir las muertes por enfermedad cardiovascular a través del control de la presión arterial. Del total de muertes en El Salvador, 71 % eran atribuibles a ENT; de estas, el 38.22% corresponde a mortalidad prematura (30-69 años) por causas relacionadas con enfermedades cardiovasculares, respiratorias y otras enfermedades asociadas [6]. Según la última encuesta nacional de ENT en población adulta de El Salvador, el 37% de la población salvadoreña era hipertensa, el 65.2% tenía sobrepeso u obesidad (37.9% Sobrepeso; 27.3 % Obesidad), el 7.8% consumía tabaco, el 39.9% no realizaba actividad física, y el 12.5% era diabética [7]. El país contaba con el Plan Estratégico Institucional 2021-2025 del MINSAL, donde establecían las prioridades estratégicas, y contemplaban actividades para la reducción de la mortalidad prematura a través de la prevención de los factores de riesgo y el control de nuevos casos de ENT, con énfasis en enfermedades metabólicas, cardiovasculares, cáncer, y la enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, estas acciones no eran aplicadas sistemáticamente, y se hacía necesario una implementación metodológica organizada para integrar el manejo de la hipertensión y el riesgo cardiovascular en la atención de los distintos efectores del sistema nacional integrado de salud (SNIS). El principal objetivo fue mejorar el diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión y de los factores de riesgo cardiovascular en la población salvadoreña, mediante la implementación completa de la estrategia HEARTS, localmente, en el plazo de tres años [8]. Desde OPS, a través de la metodología propuesta en la estrategia HEARTS y el uso de algoritmos para el control de hipertensión arterial y la prevención de enfermedad cardiovascular, se procuró la estandarización de los cuidados y su integración a la atención en el primer nivel de atención (PNA). Con este documento de sistematización, se busca ahora evidenciar cómo fue la implementación de HEARTS en El Salvador y aumentar la visibilidad de la experiencia en la región de las Américas, compartiendo las buenas prácticas y los desafíos de manera transparente, y promoviendo una cultura de aprendizaje y adaptación continuos. Dado el éxito de la implementación de HEARTS, se busca socializar la experiencia exitosa, proporcionando evidencia concreta para abogar por cambios en las políticas y la asignación de recursos para intervenciones efectivas. Esta experiencia demuestra el impacto positivo de la cooperación en el país y resalta la importancia del éxito del modelo de gestión utilizado, centrado en el país, para futuras implementaciones en otros países de la región.
Desde su lanzamiento en febrero de 2022 hasta agosto de 2023, entre las actividades para implementar la iniciativa más destacadas se encuentran: • Evaluación de las necesidades y recursos para adaptar adecuadamente la iniciativa a las condiciones locales. • Formalización oficial de la cooperación técnica entre la OPS y el MINSAL para la implementación de la iniciativa HEARTS. • Elaboración de hoja de ruta y planes de Plan de trabajo e implementación. • Desarrollo de capacitaciones sobre la iniciativa y talleres sobre la plataforma de monitoreo y evaluación (DHIS2). Esta actividad fue fundamental para la implementación nacional en todos los CAPS (fases I y II en 2022 y fases III y IV en 2023). • Incorporación del paquete técnico de HEARTS en los servicios de atención primaria existentes. • Incorporación de nueva tecnología, como el envío de dispositivos automatizados de medición de la presión arterial clínicamente validados a todos los CAPS. • Fortalecimiento de la red de laboratorios de bioquímica sanguínea y albuminuria para el tamizaje de la población en riesgo, fortaleciendo el abordaje integral de las enfermedades cardiacas y renales. • Modificación de la herramienta “Registro general y seguimiento de personas con enfermedad no transmisible” con el objetivo de estandarizar el control de datos de todos los pacientes. • Distribución de materiales informativos visuales, destinados a proporcionar apoyo al personal de salud. • Integración de la plataforma DHIS2 con el Sistema de Información en Salud (SIS) de Salud del MINSAL. • Monitoreo del progreso y la sostenibilidad de la iniciativa; el fortalecimiento del trabajo en equipo; y la transferencia de competencias para op5mizar la capacidad de los servicios de salud.
La implementación de la Iniciativa HEARTS de El Salvador alcanzó varios resultados y desarrolló productos significativos: • Se logró un abordaje poblacional, a través de la incidencia política y programática, con un enfoque de equidad y derechos humanos fundamentalmente centrados en el derecho a la salud. • Se alcanzó la implementación completa en todo el PNA del país: la Iniciativa fue implementada en los 764 CAPS del MINSAL antes de finalizar el tercer trimestre de 2023, adelantando la meta inicialmente establecida para diciembre de 2024. • Se alcanzó la capacitación de los profesionales de la salud del PNA de las cinco regiones sanitarias a través de la metodología de formación de formadores: se realizaron múltiples talleres y capacitaciones para instruir a los profesionales de la salud en la implementación de la estrategia HEARTS, resultando en una fuerza de trabajo capaz de cumplir con los estándares de la iniciativa. • Todos los CAPS fueron equipados con dispositivos automatizados de medición de la presión arterial clínicamente validados, lo que garantiza precisión y estandarización en el monitoreo de la hipertensión, pilar clave de la calidad. • Se desarrollaron protocolos clínicos y la vía clínica única, que engloba todas las recomendaciones necesarias para garantizar el manejo integral de la hipertensión arterial. La vía clínica se distribuyó en formato laminado a todos los centros del país, para que el personal cuente con recursos de apoyo visuales. • Se potenciaron los sistemas de información, especialmente de monitoreo y evaluación: se implementó la plataforma DHIS2, que permite la recolección de datos y el análisis continuo de los avances y resultados de la iniciativa. Además, se integró la plataforma con el Sistema de Información en Salud (SIS) del MINSAL en todos los centros de salud de la red primaria, estableciendo así un modelo ejemplar en la región. • Se amplió el acceso al tratamiento y a los medicamentos: se incluyó en el Listado Institucional de Medicamentos Esenciales (LIME) el Lisinopril 20 mg para el manejo de la hipertensión arterial (reemplazando al Enalapril 20 mg), con el objetivo de mejorar la adherencia, persistencia e inercia terapéutica del paciente durante el tratamiento. Además, la disponibilidad de la vacuna neumocócica 23 en todos los establecimientos de salud, reforzó la prevención de complicaciones de las enfermedades cardiovasculares en los adultos mayores. • Se logró la implementación en tiempo récord: se planificó alcanzar una cobertura total de la iniciativa en el PNA para fines del 2024; sin embargo, por los resultados preliminares, se aceleró la implementación lográndose una cobertura del 100% de los establecimientos del PNA antes de terminar el año 2023. Los resultados preliminares tras la finalización de las cuatro fases de implementación de la Iniciativa HEARTS en El Salvador, a finales de 2023 han sido: • El 100% de los centros de salud cuenta con el personal certificado y tensiómetros digitales validados. • El Índice de madurez de la implementación era el más avanzado. • Detección del 74,5% (1,115,546) de total de personas hipertensas estimadas en el país. • El 71,3% de las personas hipertensas se encontraban con presión arterial controlada (< 140/90 mmHg); y el 63,2% de las personas hipertensas con ALTO RIESGO cardiovascular están controladas (<130 mmHg). • El índice de desempeño fue 2,6 de 4 puntos evaluados hasta ese momento. • Reversión de la tendencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular pasando de una tasa de 159,1 en el 2021 a 130,4 por 100 mil habitantes en el 2023 con una reducción del 18,0 %. Al momento la estrategia se encuentra aplicándose a nivel nacional, de forma sostenible. La totalidad de los centros reportan periódicamente sus datos en el sistema de monitoreo y seguimiento de HEARTS [9]; el personal continúa actualizándose de forma permanente; la totalidad de los centros cuenta con dispositivos automáticos validados para medición de la presión arterial; y las decisiones son tomadas de acuerdo a los indicadores reportados en el sistema. En otras palabras, se cuenta con una implementación completa y coordinada de HEARTS. La iniciativa tiene reconocimiento internacional. El MINSAL de El Salvador ganó el premio a la excelencia 2024 otorgado por la World Hypertension League, por su éxito en el control de la HTA [10]. El Salvador en la Región de las Américas, se posiciona como el país referente en cuanto a la implementación de HEARTS, cumpliendo con todos los indicadores de desempeño, y alcanzando el mayor puntaje de la región [11].
Health Systems and Services; Human Resources for Health
La iniciativa en El Salvador demostró una implementación responsable y eficiente. Se integró en los servicios de salud existentes, aprovechando las capacidades técnicas y los proyectos exitosos para optimizar los recursos. Se llevaron a cabo numerosos talleres y capacitaciones para los profesionales de salud, asegurando que el personal estuviera bien preparado y maximizando el uso de los recursos disponibles. Uno de los factores clave para la implementación acelerada y exitosa de la iniciativa fue el compromiso político desde los niveles más altos del sector salud. Además, la orientación estratégica, y el apoyo técnico y financiero de la OPS fue crucial para el seguimiento oportuno y de calidad, especialmente en momentos críticos de la implementación. Esto incluyó la abogacía por tecnologías sanitarias adecuadas, dispositivos electrónicos validados clínicamente, medicamentos combinados a dosis fija, vías clínicas, y la capacitación obligatoria para todo el personal de salud del primer nivel de atención. EFECTIVIDAD Para implementación de la Iniciativa HEARTS en las 5 regiones de salud de este país se conformó un equipo técnico conductor nacional, con representación de todos los actores del SNIS y la OPS, con funciones y responsabilidades definidas. Este equipo elaboró un plan de implementación, distribuyendo los establecimientos de salud en tres fases. El proceso comenzó con un "área demostrativa" que representaba las cinco regiones de salud. Se consensuó la vía clínica y, tras el diagnóstico basado en los impulsores, se amplió el uso de medicamentos críticos (estatinas y ARA II) para el primer nivel de atención y se incorporaron nuevas tecnologías (medicamentos combinados de dosis única diaria, tensiómetros digitales validados). Posteriormente, se realizó el diagnóstico de la la capacidad instalada de los centros de salud y se capacitó a más de 8,000 profesionales en el manejo de la HTA según el riesgo cardiovascular, incluyendo médicos del primer nivel de atención (2,628), enfermeras (3,081) y promotores de salud (3,057). La intervención se inició en los distritos con mayor prevalencia de multimorbilidad de HTA, DM y ERC. La formación de los equipos multidisciplinarios se realizó mediante talleres teóricos-prácticos, asegurando que el manejo del paciente se realizara a través de las redes integrales e integradas de salud (RIIS), para garantizar el continuo de la atención y el seguimiento de los pacientes con alto riesgo cardiovascular o hipertensión resistente. Se llevaron a cabo teleclínicas para optimizar el tiempo y la difusión de información al personal de los servicios de salud a nivel nacional, especialmente en municipios de difícil acceso. Posteriormente, se brindó asistencia técnica al personal de salud para apoyar la implementación, el monitoreo y la evaluación con indicadores, calculando el índice de madurez y desempeño de la estrategia implementada según la periodicidad establecida en el módulo de monitoreo y evaluación de HEARTS, con el fin de medir la calidad de la prestación de servicios e implementar la cultura de evaluación de la calidad. Dado que los médicos especialistas no son suficientes en los centros de salud del PNA, se estandarizó la vía clínica para el manejo farmacológico y no farmacológico de la HTA según el riesgo cardiovascular evaluado, con diseños simples para su entendimiento. Esto permitió que médicos generales y el personal de enfermería tamizaran a las personas según riesgo y realizaran un seguimiento adecuado de los pacientes con HTA, acelerando el control y/o espaciando las atenciones médicas, evitando así la inercia terapéutica. Para que el personal de enfermería pudiera realizar la titulación de medicamentos, se modificó el acuerdo ministerial sobre los "Lineamientos técnicos para las buenas prácticas de prescripción y dispensación", incorporando en el artículo 2 la autorización para la titulación de medicamentos por personal de enfermería. Con la estrategia HEARTS se abordó el tratamiento no farmacológico con intervenciones para reducir los factores de riesgo, a través de estrategias como el ejercicio como medicina, educación de pacientes y grupos de autoayuda para fomentar el autocuidado, y recomendaciones alimentarias, entre otras. Finalmente se implementó el sistema de monitoreo y evaluación con indicadores para medir el índice de madurez y desempeño de la implementación y la calidad HEARTS en el 100% de los centros de salud, con datos en tiempo real a partir de la historia clínica electrónica. RENTABILIDAD La iniciativa fue pensada e incorporada desde un inicio en el presupuesto del viceministerio de operaciones del MINSAL (dentro del programa para el PNA), siendo implementada en su totalidad como servicio esencial dentro de las prestaciones del MINSAL gracias a la abogacía y diplomacia de la OPS en El Salvador. En los “Lineamientos técnicos para el abordaje integral de la hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en el primer nivel de atención”, se describe como se actualizaron los lineamientos conforme al paquete técnico HEARTS [12]. Los componentes de la estrategia, se incluyeron para su cumplimiento obligatorio en el presupuesto general del MINSAL como fondos generales de operación, garantizando la continuidad del programa y haciéndolo parte del modelo de atención de salud. Esta estructura del presupuesto público proporciona un apoyo financiero esencial para la continuidad de las acciones HEARTS, permitiendo al país lograr una cobertura total en la ampliación de HEARTS dentro de la infraestructura de atención del sector público, utilizando un presupuesto adicional relativamente modesto. EFICIENCIA La implementación se logró con un año de antelación, utilizando los recursos de manera eficiente para alcanzar el mayor avance en el menor tiempo posible. El liderazgo de OPS, apoyado por un asesor internacional, un consultor específico para HEARTS y el apoyo permanente del equipo regional de la estrategia, junto con las capacidades técnicas del equipo destinado a la implementación, los mecanismos de coordinación de la oficina de ENT y la subcomisión de HEARTS del MINSAL, hicieron posible la implementación en el primer nivel de atención en un tiempo mucho menor al previsto [13]. La inversión total fue de $85,157.07 para la ejecución completa, incluso tomando los recursos utilizados adicionalmente por OPS para cubrir la brecha de financiamiento.
La experiencia de El Salvador ha demostrado que es posible implementar la iniciativa en un corto período, lo que sugiere que otros países con infraestructuras de salud similares pueden replicarla para mejorar el manejo de enfermedades cardiovasculares. La integración del sistema DHIS2 y el uso de dispositivos validados para la medición de la presión arterial son modelos que pueden ser adoptados por otros países. Los protocolos clínicos y las metodologías de capacitación desarrollados son altamente adaptables a diferentes sistemas de salud. Además, el enfoque de HEARTS, centrado en las personas y en el curso de vida, es flexible y puede implementarse en diversos contextos, asegurando intervenciones relevantes y efectivas en distintos entornos culturales y de salud. El modelo de HEARTS en El Salvador se desarrolló estableciendo un plan de implementación que comenzó con la creación de la Comisión Nacional para ENT y un Subcomité encargado de la iniciativa. De acuerdo a su contexto y necesidades, cada país podría establecer la mejor configuración para la gobernanza de su implementación. Desde el inicio, se definieron las modalidades de cooperación entre OPS y MINSAL, apoyadas en el trabajo interprogramático. Se identificaron los recursos necesarios y se gestionaron eficientemente para apoyar el desarrollo del MINSAL. Se integró a los responsables y al personal del PNA al equipo de implementación, contando con el apoyo de los equipos de sistemas de información del MINSAL y OPS, quienes desarrollaron las condiciones oportunas para la obtención de datos de monitoreo y evaluación durante todo el proceso. Como previamente fue descrito en este documento, se realizaron capacitaciones para el personal de salud (enfermería y médicos) de todos los centros de PNA, y la implementación se inició justo después de ello. A su vez, se destinaron los recursos necesarios para la implementación. La hoja de ruta para la implementación en otro país podría responder a una secuencia similar. Fue muy importante contar con las condiciones tecnológicas necesarias: el 99% de los centros de atención primaria posee servicio de internet, y todos los datos se ingresan en el SIS. Desde el inicio de la implementación se consideraron los sistemas de captación de los datos, incluyendo las variables necesarias para obtener los datos relacionados a la implementación, potenciando el sistema con nuevas variables, nuevos tableros. A su vez, se trabajó de la mano del personal de HEARTS de OPS para hacer que tanto el SIS como DHIS2 de OPS pudieran interoperar, teniendo los datos de forma inmediata luego de la consulta médica. De esta manera, los datos se cargan en la plataforma de HEARTS en tiempo real [14]. Esto resulta en buenas recomendaciones, que cada país podrá adoptar en su implementación, dependiendo de las condiciones de las que parte. La implementación de HEARTS se acompañó de un acompañamiento continuo por parte del equipo regional de la estrategia en la sede. Se realizaron dos misiones de terreno en las cuales se verificó la veracidad de los datos y el funcionamiento dentro de los centros de salud, incluso los más remotos. Para la implementación en otro país, sería recomendable contar con ambos tipos de acompañamiento.
La Iniciativa HEARTS en El Salvador muestra una capacidad sólida para mantenerse a lo largo del tiempo y cuenta con las herramientas necesarias para enfrentar los desafíos futuros. Su sostenibilidad está impulsada principalmente por el fuerte compromiso político del país y el soporte técnico de la OPS. La capacitación de equipos multidisciplinarios, la implementación en todos los CAPS y la integración de la plataforma DHIS2 con el SIS son factores esenciales para su continuidad. La iniciativa sigue siendo una prioridad para las autoridades sanitarias, y El Salvador está enfocado en mejorar la calidad de los servicios en los centros de atención primaria. En mayo de 2024, el Taller de Calidad HEARTS reunió a entrenadores y expertos en salud para discutir temas cruciales como la sostenibilidad de la iniciativa, el fortalecimiento del trabajo en equipo y la transferencia de competencias para mejorar la capacidad de los servicios de salud. Este evento contó con el apoyo de importantes instituciones nacionales e internacionales, como el MINSAL, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), universidades y la OPS, destacando el compromiso conjunto para alcanzar mayores estándares de calidad en la atención primaria de salud en El Salvador [15]. La estrategia está implementada desde el ente rector en salud, adoptándose dentro de sus prácticas clínicas para el PNA de obligatorio cumplimiento. La Comisión Nacional de Enfermedades no Transmisibles realiza seguimientos y capacitación continua para HEARTS a los nuevos recursos humanos, manteniendo la estrategia actualizada. Como parte del proceso de integración de las ENT en el PNA y aprovechando la ejecución del proyecto UHC-P, mediante un trabajo conjunto entre el MINSAL y la OPS/OMS, se acercaron las estrategias prioritarias en ENT (HEARTS, cáncer de mama, DM, ERC) a departamentos alejados del oriente del país. Las actividades incluyeron jornadas de capacitación en prevención y tamizaje, así como entrenamiento en detección temprana, a 373 promotores de salud de los departamentos de Morazán y La Unión, beneficiando a más de 55,000 familias [16]. Se amplió el acceso a una estrategia de calidad para el control de la hipertensión arterial y riesgo cardiovascular incluso a poblaciones desatendidas y con necesidades insatisfechas. Cerca de las comunidades, se logró la correcta clasificación y abordaje de la HTA, con medicamentos y tecnologías de última generación estandarizados, incluidas las combinaciones a dosis fija. Contribuyendo al derecho a la salud de toda la población de El Salvador sin distinciones, la última actualización de la vía clínica de HEARTS especifica la indicación de ARAII combinado con calcio-antagonistas, medicamentos que previamente solo estaban disponibles mediante consulta médica privada y pago de bolsillo, y, por lo tanto, accesibles solo para los sectores de la población de mayores recursos. La administración de fondos se realizó en todo momento de manera eficiente, destinándose los recursos a acciones estratégicas para la implementación. Estas acciones quedaron incorporadas en la Estrategia de Cooperación País para el período 2023-2027, asegurando la continuidad de la cooperación y sostenibilidad de la iniciativa [17, 18]. El Salvador es el único país de la región de las Américas con datos consistentes de reporte de monitoreo y seguimiento de pacientes. HEARTS es parte del programa del PNA, se encuentra entre sus lineamientos de obligatorio cumplimiento, y el 100% del personal y los médicos en servicio social deben estar capacitado en la estrategia. Las Universidades ya preparan a los futuros profesionales con la iniciativa HEARTS.
• Cambio de paradigma: La iniciativa introdujo un cambio significativo al trasladar el manejo de la hipertensión arterial (HTA) de la atención especializada (segundo y tercer nivel) a la atenciónn primaria, empoderando el Primer Nivel de Atención (PNA). • Resistencia al cambio: Hubo resistencia en los diferentes niveles profesionales para adoptar nuevos protocolos y estandarizar el tratamiento. • Task-shifting y desarrollo de los recursos humanos: Fue necesario capacitar a los profesionales de la salud para que asumieran nuevos roles y responsabilidades.
El compromiso de las autoridades locales es fundamental para implementar cualquier iniciativa, así como la cooperación con partes interesadas nacionales e internacionales. Desarrollar documentos que sistematicen el proceso de implementación, los éxitos y los desafíos, fomenta el intercambio de conocimientos, promueve las experiencias de país y aumenta el valor de la cooperación técnica, facilitando su replica en otros contextos [19]. El compromiso activo y sólido entre las partes nacionales e internacionales garantiza la colaboración continua en futuros proyectos y promueve la movilización de recursos. Es esencial que, al igual que con la implementación de HEARTS, la OPS continúe acompañando a los ejecutores, tanto técnica como financieramente, en los próximos pasos e iniciativas priorizadas por el gobierno para alcanzar sus objetivos sanitarios [20].
Cardiovascular Diseases; Hypertension; Health Systems; Health Services; Primary Health Care; Quality of Health Care; Heart Disease Risk Factors; Public Health; Diabetes Mellitus; Workforce; Renal Insufficiency; Chronic; Delivery of Health Care; Integrated
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