O Governo Federal do Brasil, em resposta às demandas provenientes do conflito entre Israel e Palestina, organizou a operação “Voltando em Paz”, cuja finalidade foi repatriar os brasileiros e seus familiares migrantes em zona de conflito. Desde outubro de 2023 até o fim daquele ano, foram resgatadas um total de 1.555 pessoas que estavam em Israel, Gaza e Cisjordânia, além de 53 animais domésticos. Para resgastes de Gaza foram três voos, totalizando 110 pessoas. Os voos da Força Aérea Brasileira (FAB) que partiram do Egito com grupos de Gaza foram realizados em articulação entre Embaixada Brasileira na Palestina e Ministério das Relações Exteriores, com colaboração do Ministério da Justiça. A operação contou com participação interministerial, incluindo o Ministério da Saúde (MS) com coordenação da Secretaria Executiva. O MS elaborou Nota Técnica sobre cuidados aos repatriados e migrantes de Israel e Palestina contendo orientações aos gestores e profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS), a fim dirigir o trabalho no território. Para os migrantes e repatriados, foram elaborados panfletos em árabe e hebraico sobre saúde, imunização e acesso. Como preparação, foi realizado momento de sensibilização para a rede de informações estratégicas de vigilância em saúde para disseminação de informações qualificadas. Os voos contaram com equipe de saúde da FAB durante o transporte e equipes para atendimentos de urgência e emergência na recepção nos aeroportos. Para apoio humanitário, em um dos voos o MS enviou kits calamidade com insumos e medicamentos para Gaza. Devido à vulnerabilidade dos grupos de Gaza, o MS organizou uma estratégia em três fases: recepção, acolhimento e integração. Na fase de recepção em Brasília, houve comunicação prévia com a equipe de saúde tripulada nos voos para antecipar necessidades. Na chegada do voo, uma equipe multiprofissional, composta por médicos, assistentes sociais, psicólogos e enfermeiros, foi disponibilizada, juntamente com ambulâncias para atendimento de casos de urgência e emergência. Hospitais e serviços de saúde mental foram designados como retaguarda. Equipe de informações estratégicas em vigilância em saúde permaneceu de plantão para apoio em situações de importância em saúde pública. Na fase de acolhimento, os grupos foram hospedados por breve período, oportunizando oferta de primeiros cuidados psicológicos, avaliação de saúde, atendimentos médicos e de enfermagem, testagem para COVID-19, exames mais complexos conforme avaliação médica, atualização da caderneta vacinal conforme calendário brasileiro, orientações sobre o funcionamento do SUS com material em árabe, organização de dados por equipe de epidemiologistas de campo. Importante ressaltar que a equipe de saúde permaneceu de prontidão para atendimentos de saúde. Na fase de integração, foram articuladas ações com as secretarias de saúde dos estados e municípios de destino dos grupos. Dialogou-se com gestores de saúde para sanar dúvidas e transmitir as necessidades de saúde. Para os repatriados e migrantes em acolhimento institucional, a equipe de saúde da recepção os acompanhou durante uma semana também na unidade de abrigamento, com apoio técnico do MS em atenção primária, especializada, vigilância em saúde e assessoria internacional. O objetivo foi integrar as pessoas às redes de saúde locais para continuidade do cuidado.
As atividades promovidas pelo Ministério da Saúde durante a Operação Voltando em Paz tiveram como objetivo principal oferecer cuidados integrais à saúde das pessoas participantes do processo de repatriação de Israel e Palestina, considerando aspectos de equidade nas demandas em saúde. Dentre os objetivos específicos: Preparar a recepção para oferta dos primeiros cuidados em saúde, considerando as desassistências vivenciadas em contexto de conflito armado, agravamento das condições de saúde e incidência de agravos e doenças que demandassem atenção imediata. Apoiar a continuidade do cuidado nas redes de saúde após os primeiros cuidados oferecidos na recepção e acolhimento. Incluindo a coleta e análise de dados para subsidiar a tomada de decisão e articulação. Sensibilizar gestores e profissionais nas temáticas da equidade, deslocamento humano, saúde em contexto de conflito armado, considerando os variados destinos dos integrantes dos grupos que chegaram ao Brasil, em especial as pessoas de Gaza que demandaram maiores cuidados. Articular os entes federativos em direção de trabalho que considere aspectos socioculturais, direitos humanos, enfrentamento à xenofobia de forma a garantir o direito à saúde de repatriados e migrantes internacionais. Garantir acesso aos diferentes tipos de serviços de saúde, sejam de saúde mental e atenção psicossocial, ambulatoriais, hospitalares ou os cuidados primários em saúde, bem como ações de vigilância em saúde. Avaliar a situação vacinal dos indivíduos, quando possível, e ofertar vacinas consideradas importantes naquele momento, conforme o calendário vacinal brasileiro, bem como fornecer informações qualificadas sobre vacinação, prevenção e o acesso ao SUS. Realizar orientações sobre o sistema de saúde, como os princípios do SUS, direito do migrante em utilizar o SUS e acessibilidade das portas de entrada.
A operação exigiu participação de diferentes setores: a Secretaria Executiva (SE), que articulou ação com a Secretaria de Atenção Especializada à Saúde (SAES), Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA), Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) e Assessoria Especial de Assuntos Internacionais (AISA). Foi essencial a colaboração com as Secretarias estaduais, distrital e municipais de saúde, que desempenharam um papel central na integração dos migrantes e repatriados nas redes de saúde locais. Os “kits calamidade”, compostos de medicamentos e insumos e enviados para Gaza foram articulados pela equipe Vigidesastres do Departamento de Emergências em Saúde Pública, atendem 1,5 mil pessoas ao longo de um mês. Foram 48 itens em cada com total de 267 quilos. As ambulâncias disponíveis nos aeroportos fazem parte do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), considerando a parceria com as Secretarias de Saúde locais. Foram definidas referências das unidades hospitalares de retaguarda para realizar atendimento adequado e em tempo oportuno. Serviços de saúde mental foram acionados para oferecer suporte sempre que necessário, articulados pelo Departamento de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. No momento dos desembarques, o Centro Nacional de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde CIEVS Nacional, área técnica do Departamento de Emergências em Saúde Pública permaneceu de plantão, com apoio da Secretaria de Saúde local, em caso de eventos de interesse de saúde pública. Também foi realizada sensibilização com a Rede CIEVS composta por 190 unidades. As equipes multiprofissionais de saúde presentes no desembarque compõem a Força Nacional do SUS do Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência, com atuação de psicólogos, médicos e enfermeiros. A equipe também acompanhou grupo que ficou em acolhimento institucional para transição de cuidados à rede de saúde. Foram realizados atendimentos para condições crônicas, sofrimento em saúde mental, avaliações de saúde, entre outros cuidados. A oferta de imunização foi realizada em colaboração com a Secretaria de Saúde local, com apoio da equipe do Programa Nacional de Imunizações (PNI), vinculada ao Departamento de Imunizações. Esta iniciativa visou fornecer informações relevantes, oportunidades de vacinação e avaliar o histórico vacinal daqueles com cartão de vacina, recomendando as necessárias conforme o calendário brasileiro. Os dados levantados nas avaliações de saúde, com informações das necessidades em saúde, foram organizados por epidemiologistas de campo (Field Epidemiology Training Program FETP) do Programa de Treinamento em Epidemiologia aplicada aos Serviços do SUS EpiSUS do Departamento de Emergências em Saúde Pública. Foram informações úteis para continuidade do cuidado e decisões. Fornecimento de insumos e medicamentos na recepção contou com parceria com a secretaria de saúde local, em colaboração com o Departamento de Estratégias e Políticas de Saúde Comunitária. Foram utilizados panfletos em hebraico e árabe com informações sobre o SUS, orientação sobre sintomas e onde encontrar unidades de saúde. O material apoiou roda de conversa com o grupo de Gaza. A articulação com estados e municípios para onde os grupos de Gaza seguiram foi essencial para garantir a continuidade dos cuidados de forma longitudinal. O diálogo com gestores também foi crucial para sensibilizá-los sobre as vulnerabilidades do grupo. A equipe de equidade em saúde, da Atenção Primária, promoveu essas articulações em nível estadual e municipal, em colaboração com a Coordenação de Gestão e Apoio Estratégico da Atenção Primária e Coordenação de Acesso e Equidade. A equipe da Assessoria Especial de Assuntos Internacionais colaborou no diálogo e articulação com a OIM e o ACNUR que possuíam informações estratégicas de saúde e itinerários. Essa ação contribuiu para coordenação entre agências e MS.
Um dos produtos para gestores e profissionais de saúde foi a Nota Técnica nº 26/2023-SE/GAB/SE/MS que estabelece orientações sobre recepção, acolhimento, assistência e vigilância em saúde de repatriados e migrantes procedentes de Israel e Palestina. A Nota traz recomendações de pactuação e ampla divulgação do fluxo de acolhimento e atendimento dos repatriados e migrantes aos gestores do SUS e aos responsáveis pelos serviços de saúde das Redes de Atenção à Saúde e Vigilância para a prevenção, promoção e garantia do direito universal do acesso à saúde. Recomenda também a garantia de registro e assistência sem a exigência de documentação específica que possa impedir o acesso, o cadastramento ou notificação, respeitando e considerando questões interculturais e linguísticas. Recomenda atentar à completude das informações sobre o usuário repatriado e migrante nos Sistemas de Informação de Saúde do SUS e outros instrumentos de registro para possibilitar monitoramento e visibilidade destes grupos. Como variáveis de país de origem, país de nascimento, nacionalidade, estrangeiro, entre outros campos. Recomenda atuação de serviços, equipes assistenciais e de vigilância para a promoção de ações em saúde evitem a estigmatização dos grupos assistidos e monitorados. Recomenda ainda ofertar imunização, verificação e atualização da caderneta vacinal vigente de repatriados e equipes envolvidas no processo de repatriação. As recomendações se desdobram em outros detalhes para, desta forma, oferecer direção de trabalho que considere os direitos humanos, as especificidades socioculturais e a diversidade dos grupos. A Nota Técnica foi enviada para os atores envolvidos na recepção e que receberam os grupos repatriados em seu destino final, sendo disponibilizados canais de comunicação direto com o Ministério da Saúde para dúvidas e demandas. Para a divulgação também foi realizada sensibilização com a Rede CIEVS composta por 190 unidades, na qual o documento foi apresentado para que pudesse ser melhor aplicado nos contextos de acolhimento. Em relação à inovação da prática, a Nota Técnica trouxe para o Sistema de Saúde brasileiro orientações inéditas úteis para o contexto da Operação Voltando em Paz, bem como para outros contextos migratórios (a Nota Técnica encontra-se em link na lista de fontes desta Boa Prática). Dentre os resultados, destaca-se a assistência direta realizada às demandas de saúde apresentadas pela Força Nacional do SUS. As ações de saúde evidenciaram no grupo de Gaza necessidades de saúde de diferentes ordens. Foram identificados casos de sofrimento agudo em saúde mental, descontinuidade medicamentosa de tratamentos de doenças crônicas não transmissíveis, interrupção de investigações de condições de saúde, desidratação, emergências clínicas, demanda de imunização, entre outras questões de saúde. Os atendimentos contaram com profissionais de saúde fluentes em árabe ou intérpretes que apoiaram durante toda a operação. Alguns dos encaminhamentos para essas demandas em saúde foram ações de articulação interfederativa realizadas pelas Coordenações de Gestão e Apoio à Atenção Primária e Coordenação do Acesso e Equidade, da SAPS. A partir do contato com as secretarias estaduais e municipais de saúde das localidades de destino dessas pessoas, foi possível encaminhar situações graves para acompanhamento prioritário das equipes de atenção primária dos territórios, sob supervisão das SMS. A partir dessa busca ativa e acompanhamento, os usuários com demandas específicas foram inseridos nas Redes de Atenção à Saúde, e o acolhimento e vinculação com as equipes de saúde da família de referência foi estabelecido. Nas avaliações de caderneta de vacinação dos grupos de Gaza, levando em consideração o cenário epidemiológico brasileiro, destaca-se a importância de que os novos repatriados e migrantes estejam com seus esquemas vacinais atualizados, incluindo vacinas como febre amarela, COVID-19, tríplice viral, entre outras. Foram também realizados diálogos individualizados sobre a importância da vacinação, dúvidas e mitos sobre vacinas, orientações sobre posteriores doses. Após esse momento eram ofertados os imunizantes e realizadas as doses de acordo com a adesão. Com o grupo de Gaza, que incluía migrantes, foi realizada roda de conversa sobre direito à saúde e funcionamento do SUS, com apoio de intérprete de árabe. Essa atividade demonstrou essencial para que fosse viabilizada a integração posterior às redes de saúde e o estímulo à autonomia. Essa roda de conversa teve como princípio a troca de experiências e informações de forma horizontal e participativa. Foram colocadas demandas e discutidas as necessidades para continuidade das próximas etapas da operação. Ao falarmos de direito à saúde, foi possível também mencionar o princípio da participação social no SUS, um dos pilares do funcionamento do sistema de saúde que estabelece instâncias de participação e controle por parte da população incluindo migrantes e refugiados, conforme Lei nº 8.142/1990 (link para a legislação no campo das fontes desta Boa Prática). Destaca-se a inovação em âmbito nacional da construção de articulações e mecanismos de recepção e acolhimento de grupos procedentes de contexto de conflito armado com ações assistenciais, imunização, sensibilização de gestores e profissionais, vigilância em saúde, dentre outros.
Dentre as limitações, pode-se apontar a necessidade de qualificar os bancos de profissionais de saúde que sejam fluentes em diferentes línguas. Produção de materiais em diferentes línguas adequados para os cenários diversos, considerando fluxos migratórios mistos e ações humanitárias. Outro desafio encontrado foi a coordenação de trabalho tendo em vista os diferentes atores institucionais envolvidos na mesma operação. O gerenciamento dos alinhamentos, discussões, pactuação e sinergia são pontos complexos de serem construídos, mas que são possíveis de realizar. Devido a data de chegada dos grupos repatriados durante o final de semana e a indisponibilidade de Unidades Básicas de Saúde em atividade, um desafio identificado foi a dificuldade de armazenamento dos imunobiológicos próximo ao local onde o grupo se hospedava, bem como transmitir segurança sobre a importância da vacinação naquele momento para aquele grupo. Outro limite encontrado foi do alinhamento de perspectiva de trabalho quando novos atores integram atividades de migração, sendo necessário desenvolver estratégias e diálogos de qualificação sobre saúde e migração. A nota técnica e encontros de alinhamento foram importantes para enfrentar esta limitação.
Acesso à Saúde
Os recursos utilizados pelo Ministério da Saúde na Operação Voltando em Paz envolvem aqueles de baixo impacto orçamentário como Nota Técnica, sensibilizações, panfletos, entre outros. Para a recepção e acolhimento das 110 pessoas dos grupos procedentes da Faixa de Gaza, a força de trabalho empreendida Força Nacional do SUS soma 43 profissionais de saúde, sendo 07 médicos, 07 psicólogos, 07 enfermeiros e 22 assessores. Os assessores já faziam parte dos quadros do Ministério da Saúde, não gerando custo. Foram emitidos 36 bilhetes de passagens aéreas e efetuado o pagamento de 116 diárias que corresponderam a um valor total de R$ 128.328,61. Sendo utilizadas 02 Unidades de Suporte Avançado na base aérea de Brasília e 01 Unidade de Suporte Avançado na base aérea de Guarulhos. Também foram mobilizados cinco epidemiologistas de campo (Field Epidemiology Training Program FETP) do Programa de Treinamento em Epidemiologia aplicada aos Serviços do SUS Epi-SUS e dois assessores do Departamento de Emerg~encias em Saúde Pública. Em relação à imunização, foram aplicadas 131 doses em 48 pessoas, com imunização para influenza, febre amarela, meningocócica ACWY, COVID, HPV, hepatite A, poliomielite, difteria, tétano, pertussis, hepatite B e sarampo. Para essa atividade foram mobilizados 4 profissionais do Departamento do Programa Nacional de Imunizações. Estes profissionais já faziam parte dos quadros do Ministério da Saúde, não gerando custo. Os imunizantes utilizados faziam parte dos insumos já presentes na rede de saúde. Nas atividades de imunização também atuaram profissionais da Secretaria de Saúde do Distrito Federal que foram essenciais para a operacionalização da ação. Para as atividades de articulação com estados e municípios, foram mobilizados 07 assessores da Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Estes profissionais já faziam parte dos quadros do Ministério da Saúde, não gerando custo. Os profissionais de saúde dos estados e municípios participantes também faziam parte dos quadros das secretarias de saúde locais. Vale destacar a importância desta articulação e participação das secretarias de saúde para a efetiva operacionalização das ações, sem a qual não seria possível executar a operação em âmbito nacional.
A sensibilização e diálogos preparatórios realizados com atores de vigilância em saúde, da atenção primária e atenção especializada, assim como a nota técnica, transmitiram recomendações essenciais para os profissionais e gestores do sistema de saúde. As reuniões de alinhamento com estados e municípios também foram frutíferas para trocar experiências e direcionar a perspectiva de atuação. Logo houve intercâmbio entre olhares de nível federal, estadual, distrital e municipal. A recepção de grupos vulnerabilizados que chegam em conjunto através de operações pode ocorrer em diferentes momentos e repetir-se. Desta forma, a experiência acumulada pode ser aproveitada para novos cenários de recepção, bem como fornecer base para melhoria dos processos de trabalho cotidianos das áreas técnicas, como nas temáticas de imunização, articulação interfederativa, assistência direta, primeiros cuidados psicológicos, entre outros. A experiência pode ser demonstrada em outros contextos, sobretudo nos que envolvem assistência emergencial. Há limites de utilização em contextos de assistência contínua para grupos ou populações que demandem cuidados de ordem humanitária de longo ou médio prazo. A Operação Voltando em Paz pode ser adaptada ou replicada apenas na recepção e acolhimento inicial, no entendimento de que neste contexto da operação os grupos acolhidos serão integrados nas redes de saúde para continuidade dos cuidados.
A Operação Voltando em Paz configura-se como atividade de curta intervenção, não sendo continuada após a integração dos grupos com as redes de saúde locais. A sustentabilidade da operação ocorre pela atividade pontual de recepção e acolhimento em breve período, porém também pode-se considerar a sustentabilidade dos cuidados em na etapa de integração, ou seja, a sustentabilidade dos cuidados em saúde ocorrem pelo próprio funcionamento do sistema de saúde. O SUS é gratuito para migrantes e refugiados, seja nos âmbitos da prevenção, promoção, tratamento, recuperação e reabilitação, conforme Constituição Federal do Brasil, Lei Orgância da Saúde nº 8.080/1990 e lei de migração nº13.445/2017, as quais estabelecem o direito à saúde universal e integral independente de condição migratória ou documenta (link para as legislações no campo das fontes desta Boa Prática) As estratégias estabelecidas pela Operação Voltando em Paz podem ser replicadas em contextos de recepção e acolhimento de grupos em situação de vulnerabilidade e provenientes de cenários de desassistência. O modelo utilizado possui limites para movimentos massivos de populações, sendo necessárias outra magnitude e organização.
Strengthen health surveillance, information management and monitoring. Improve access to health services for the migrant and host population. Strengthen partnerships, networks, and multi-country frameworks to understand the status and promote and protect the health of migrants.
Os desafios encontrados envolvem a ampla articulação necessária tanto a nível interministerial como entre a união, estados e municípios. Os diálogos com secretarias de saúde de diferentes locais do Brasil exigiram alinhamento de expectativas mesmo com poucas informações disponíveis sobre o estado de saúde das pessoas que embarcavam, especialmente de Gaza onde esperava-se maior vulnerabilidade. Outras articulações com órgãos intersetoriais também se mostraram desafiadoras pela exigência de construção de sinergia em pouco espaço de tempo. A diferença entre documentação de identificação individual da Palestina e do Brasil foi desafiadora para a garantia do registro das atividades de saúde. As barreiras linguísticas também foram desafio para o árabe, daqueles procedentes de Gaza. Encontrar profissionais de saúde que falem árabe e tivessem disponibilidade de atuação. Na repatriação de Israel o desafio da barreira linguística foi menor por estes grupos majoritariamente se expressarem no idioma português. Outro desafio foram os costumes e relações de parentesco que demandaram atenção às especificidades culturais para a oferta de saúde adequada.
Dentre as lições aprendidas, considera-se a necessidade de elaboração de materiais de comunicação acerca do SUS e as Rede de Atenção à Saúde que possam ser adaptados para diferentes situações. Manter a sensibilidade e ampliar os conhecimentos de áreas técnicas da saúde que não possuem contato regular com o tema da migração. Ampliar redes de profissionais que falem diferentes línguas para acionamento oportuno. Aproximar contatos com outras instituições que atuam no campo da migração para alinhamentos de preparação, considerando próximas respostas conjuntas de maneira coordenada e sinérgica. Aprofundar conhecimentos sobre os aspectos socioculturais das populações migrantes, considerando a melhoria das abordagens interculturais e manejo das situações. Fortalecer a relação entre as redes de saúde para oferta integral de saúde, entendendo que as demandas dos grupos mais vulneráveis ocorrem em diferentes sentidos e gravidades. A rede precisa estar atenta a essas doenças e agravos que podem ser de cuidados primários, especializados, hospitalares, de vigilância em saúde ou mesmo de participação social nos espaços de definição das políticas públicas de saúde.
Direito à Saúde; Epidemiologia de Campo; VIGILÂNCIA EM SAÚDE; Saúde Mental; Equidade em Saúde; Acesso Universal aos Serviços de Saúde; Serviços Médicos de Emergência; Migração Humana
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